PONTOS GATILHO

Os Pontos-gatilho (PGs) são nódulos dolorosos de tecido muscular degenerado dos quais geram respostas dolorosas, são pontos hipersensíveis, acometendo um ou mais músculos, acompanhados de espasmo muscular, dolorimento, limitação de movimento e fraqueza. Tem a presença de banda tensa  à palpação, resposta contrátil e dor referida.

  

A dor referida pode ser evocada por estímulos mecânicos. Podem manter-se assintomático até que a movimentação ou a pressão provoque dor muscular prolongada ou como sequela de traumatismo agudo ou de microtraumatismo crônico tais como gerados, por contração muscular prolongada ou movimentos inadequados.

Histologicamente, consistem da degeneração de fibras musculares, destruição de fibrilas musculares, aglomeração nuclear e infiltração gordurosa em áreas de degeneração muscular. Associa-se a redução mitocondrial, desorganização das fibras musculares e dos tecidos conjuntivos e distensão das áreas intercelulares, ou seja, constituem áreas de degeneração muscular, sem destruição celular ou inflamação das fibras degeneradas.

Os PGs podem ser ativos quando é um foco hiperirritável  com dor referida espontânea ou ao movimento.

Os PGs latentes não causam dor, mas podem se tornarem ativos por qualquer evento como trauma, estresse, gerando a dor referida.

Pontos satélites são pontos secundários, ou seja, são pontos menos dolorosos que estão em torno do ponto primário que se manifesta com mais intensidade.

Fisiopatologia dos PG:

Os mecanismos exatos da formação do PG são desconhecidos. Há várias evidências de que a musculatura esquelética e cardíaca é inervada por estruturas sensitivas. Estudos eletroneuromicrográficos demonstram que a estimulação de aferentes nociceptivos musculares gera dor.

Terminações nervosas livres localizadas nas vias aferentes de fino calibre mielinizados ou fibras III e amielínicas ou fibras IV parecem estar presentes nestas estruturas. Estes receptores parecem ser do tipo mecano-termo, mecânicos e poliomodais inespecíficos e possivelmente químicos. As fibras tipo III veiculam também informações dos receptores mecânicos discriminativos.

As terminações nervosas situam-se ao redor das artérias e arteríolas e do tecido conectivo que as rodeia. Estímulos nociceptivos podem gerar ativação destas unidades nociceptivas, muitas das quais fisiologicamente inativas ou pouco ativas no indivíduo sem dor muscular. A sensibilização destes nociceptores por substâncias algiogênicas, como a substância P, bradicinina, serotonina, leucotrienos e íons potássio, entre outros, aumenta sua atividade de base e os tornam sensíveis a outros estímulos, incluindo os mecânicos de baixa intensidade, a isquemia e a noradrenalina, especialmente se estiverem por lesões pré-existentes.

Aos eferentes primários musculares contém vários neurotransmissores ressaltando-se os péptides como a substância P e ao peptídeo relacionado geneticamente à colecistoquinina. Ambos parecem ser liberados em conjunto na medula espinal: a colecistoquinina parece retardar a degradação da substância P prolongando seu efeito. Estes outros neuropéptides podem ser liberados retrogradamente pelas terminações nervosas no ambiente gerando migração e plaquetas (serotonina), sinoviocitos (prostaglandinas) e fibroblastos, que entre outros liberam serotonina, histamina, neurotrofinas e prostaglandinas e acarretam vasodilatação.

No mecanismo da dor da cãibra parecem participar a ativação de nociceptores mecânicos enquanto que a dor dos espasmos, participam mecanismos da isquemia consequente à compressão vascular pelos músculos tensos. A atividade muscular excita os nociceptores sensibilizados e causa dor.

Os aferentes nocioceptores musculares apresentam conexões via interneurônios da substância cinzenta da medula espinal com os motoneurônios alfa flexores e gama flexores e extensores e esta atividade reflexa pode causar espasmos reflexos no músculo afetado. O ciclo vicioso que se instala mantém influenciar a atividade do sistema gama e alfa, o que justifica a manutenção e a ocorrência de dor em doentes com alterações psíquicas e, provavelmente com fibromialgia.

Sintomas dos PGs:

·      Dor ; 

·      Limitação do arco de movimento - rigidez - manhã;

·      Fraqueza - limitação da força pelo limiar de dor do PG;

·      Distúrbios autonômos: lacrimejamento excessivo, secreção nasal, atividade pilomotora, alterações nos padrões de sudorese;

·      Disfunção proprioceptiva;

·      Distúrbios na percepção de peso, desorientação espacial;

·      Depressão;

·      Distúrbios do sono, sono não restaurador - fadiga matinal.

Tratamento Fisioterápico:

O objetivo básico do tratamento é recuperar o movimento funcional do músculo e dos tecidos que o sustentam. A sensibilidade dos pontos gatilhos deve ser eliminada ou reduzida, que pode ser feito através de técnicas manuais.

O tratamento pode ser dividido em três:

1. Inativação do ponto gatilho
2. Reabilitação muscular
3. Remoção preventiva de fatores perpetuantes.

Para inativação do ponto gatilho podemos utilizar a terapia manual através da pressão nos pontos, fricção profunda, liberação miofascial e alongamento muscular. Pode-se também utilizar o spray, que tem se mostrado efetivo, associado ao alongamento.

Deve-se traçar um programa de reabilitação muscular com exercícios para fortalecimento; Trabalhar ganho de ADM; Conscientização corporal; Orientações das posturas em casa, no trabalho, no automóvel; RPG para reorganização postural.

Outros recursos utilizados são compressas de calor para relaxamento, laser como antiinflamatório  reorganizando as fibras tensas, TENS como analgésico, hidroterapia e acupuntura.

O Trabalho com uma equipe multidisciplinar tem grandes resultados. A equipe atua no estabelecimento do diagnóstico da dor, de suas etiologias, da gravidade do comprometimento músculo-esquelético e psicossocial. O planejamento dos programas de reabilitação do paciente será feito nos aspectos ergonômicos, psicossociais e emocionais.

Referências Bibliográficas:

- Dor e Disfunção Miofascial - Travell e Simons - Artmed;

- Pontos-Gatilho Miofascias - Kostopoulos e Rizopoulos - Guanabara Koogan;

- Pontos-Gatilho , uma abordagem concisa - Simeon Niel-Asher - Manole

- Dores músculo esqueléticas/ Sindrome dolorosa miofascial- Lin Tchia Yeng;

Postado Por: Dr. Rogerio Nascimento

SÍNDROME DOLOROSA MIOFASCIAL

A síndrome dolorosa miofascial (SDM) é uma das causas mais comuns de dor músculo-esquelética. Acomete músculos, tecido conectivo e fáscias principalmente da região cervical, cintura escapular e lombar. A dor e a incapacidade geradas pelas SDMs podem ser bastante significativas. Várias sinonímias foram utilizados para essas condições; mialgia, miosite, miofasceíte, miofibrosite, miogelose, fibrosite, reumatismo muscular ou de partes moles e tensão muscular. Apesar de a SDM ser uma das causas mais comuns de dor e incapacidade em doentes que apresentam algias de origem músculo-esquelética, muitos profissionais da área de saúde e doentes não a reconhecem, pois o diagnóstico depende exclusivamente da história clínica e dos achados do exame físico. Muitos destes doentes são tratados como bursite, artrites, tendinites ou doenças viscerais, sem haver melhora significativa do quadro clínico.

Travell (1983) empregou termo mialgia idiopática nos primeiros artigos científicos e a descreve como sendo áreas de gatilho ou pontos gatilhos. Em 1952, Travell sugeriu a terminologia dor miofascial e síndrome dolorosa miofascial (SDM) para designar afecções de miofilamentos de contração de fibras vermelhas e brancas do músculo esquelético. Redefiniu os pontos gatilhos como sendo os pontos dolorosos profundos circunscritos, com resposta contrátil localizada ao ser pressionado ou agulhado e que quando estimulados, ocasionam dor referida.

Atualmente ainda não está claramente determinado quais os sinais e sintomas sugestivos de SDM que podem ser agrupados sob condição clínica particular. Aceita-se que as síndromes álgicas funcionais que se expressam como dor muscular devam ser classificadas como síndrome dolorosa miofascial (SDM) quando regionalizadas e como fibromialgia, quando a dor é difusa.

O diagnóstico da SDM depende exclusivamente da história e do exame físico. A SDM é uma condição dolorosa muscular regional caracterizada pela ocorrência de bandas musculares tensas palpáveis, nas quais identificam-se pontos intensamente dolorosos, os pontos gatilhos (PGs), quando estimulados por palpação digital ou durante a punção localizada com agulha, ocasionam dor localmente ou referida à distância. Os PGs podem ser palpados e geralmente estão associados à presença de banda tensa ou “nódulo muscular”. Os PGs são decorrentes de sobrecargas dinâmicas (traumatismos, excesso de uso) ou estáticas (sobrecargas posturais) ocorridas durante as atividades da vida diária e ocupacionais. Pontos dolorosos adicionais ou satélites podem ocorrer na área de referência do PG original ou principal. A ocorrência de contração muscular visível e palpável localizada, ou seja, do reflexo contráctil localizada (RCL) ou twitch response, induzido pela palpação ou punção da banda muscular ou do PG, é característica da SDM. Em alguns casos, a tensão e o encurtamento muscular geram inflamação no local da inserção dos feixes musculares, tendões ou ligamentos nas articulações ou estruturas ósseas, ocasionando entesites ou entesopatias.

Os PGs podem ser ativos ou latentes. O PG ativo é um foco de hiperirritabilidade sintomático muscular situado em bandas musculares tensas (contraturadas ou enduradas no músculo ou na fáscia) em áreas onde há queixa de dor e que, quando pressionado, gera dor referida em áreas padronizadas, reprodutíveis para cada músculo. A dor é espontânea ou surge ao movimento, limita a amplitude do movimento (ADM) e pode causar sensação de fraqueza muscular.

Os PGs latentes são pontos dolorosos com características similares aos ativos, mas presentes em áreas assintomáticas; não se associam à dor durante as atividades físicas normais. Podem ser menos dolorosos à palpação e produzir menos disfunção que os PGs ativos. Diante de estressores físicos exógenos, endógenos ou emocionais, tornam-se ativos e geram síndromes dolorosas e ou incapacidade funcional.

As características da SDM são:

·      dor difusa em um músculo ou grupo de músculos;

·      dor regional em peso, queimor, ou latejamento, surtos de dor e referência de dor à distância; às vezes há queixas de parestesias (sem padrão neuropático);

·      banda muscular tensa palpável contendo PGs;

·      ausência de padrão de dor radicular ou neuropática;

·      reprodução das queixas ou alterações das sensações durante a compressão do ponto miálgico;.

·      ocorrência de RCL durante a inserção da agulha ou palpação no sentido transversal do ponto hipersensível da banda muscular;

·      alívio da dor após o estiramento do músculo ou após a infiltração do ponto sensível;

·      possível limitação da amplitude de movimento;

·      encurtamento muscular ao estiramento passivo;

·      possível redução da força muscular ao teste manual.

O diagnóstico baseia-se na identificação do ponto gatilho ou doloroso numa banda de tensão, e a reprodução da dor que são os critérios mínimos para o diagnóstico.

O programa de medicina física baseia-se na inativação dos PGs, na reabilitação muscular, cinesioterapia com relaxamento muscular e orientações posturais além da remoção de outros fatores desencadeantes e perpetuantes. Para tal, é fundamental a identificação correta dos músculos envolvidos. A atuação de equipes interprofissionais para estabelecimento do diagnóstico da dor, de suas etiologias e da gravidade do comprometimento músculo-esquelético e psicossocial e para o estabelecimento dos programas de reabilitação e reformulação das atividades dos doentes, não apenas quanto aos aspectos ergonômicos, como também emocionais e psicossociais é necessária.

A SDM pode comprometer qualquer segmento do corpo. É fonte primária da dor ou é associada a outras condições clínicas. A SDM frequentemente é mal diagnosticada, apesar de sua elevada prevalência. Avaliação criteriosa a história detalhada, e o exame físico são fundamentais para o diagnóstico e para que o tratamento adequado seja instituído além da prevenção da sensibilização central e do comprometimento de outras áreas por mecanismos reflexos. Os exames complementares, destacam outras condições ou identificam condições associadas. A SDM é tratada com eliminação das causas, uso de medicamentos e adjuvantes, relaxamento, cinesioterapia, fortalecimento muscular, e condicionamento cardiovascular. A infiltração com anestésicos locais dos PGs é realizada em casos rebeldes. Os programas de orientação previnem a recorrência da SDM.

Lin, T.Y., Kaziyama, H.H.S., Teixeira, M.J. Síndrome dolorosa miofascial. Rev. Med. (São Paulo), 80(ed. esp. pt.1):94-110, 2001.

Postado por Dr. Rogerio Nascimento.