Lesões ligamentares do tornozelo

As lesões ligamentares agudas do tornozelo são comuns. A maioria delas ocorre durante a atividade esportiva entre 15 e 35 anos. Apesar da preferência dessas lesões, os protocolos de diagnósticos e tratamentos apresentam grande variação. As lesões do complexo ligamentar lateral são, de longe, as mais comuns do tornozelo.

A lesão ligamentar lateral ocorre, tipicamente, durante a flexão plantar e inversão, que é a posição de máximo estresse no ligamento talofibular anterior (LTFA). Por essa razão, o LTFA é mais comumente lesado durante o traumatismo e inversão. Em lesões por inversão de maior gravidade os ligamentos calcaneofibular (LCF), o talofibular posterior (LTFP) e o subtalar também podem ser lesados.

A maioria das lesões ligamentares laterais do tornozelo resolve-se espontaneamente com tratamento conservador. O programa denominado “tratamento funcional” inclui a aplicação do princípio RICE (Rest – repouso, Ice – gelo, Compression – compressão e Elevation – elevação) imediatamente após a lesão, um curto período de imobilização e proteção com bandagens elásticas ou inelásticas e exercícios de mobilização precoce seguidos de carga precoce e treinamento neuromuscular precoce. Treinamento de propriocepção com pranchas de inclinação é iniciado assim que possível, usualmente

após três a quatro semanas. Seu objetivo é melhorar o equilíbrio e controle neuromuscular do tornozelo.

As sequelas após lesões ligamentares do tornozelo são muito comuns. Cerca de 10% a 30% dos pacientes com lesões ligamentares laterais apresentam sintomas crônicos. Os sintomas geralmente incluem sinovite ou tendinite persistente, rigidez do tornozelo, edema e dor, fraqueza muscular e frequentes falseios.

Um programa de fisioterapia bem estruturado com fortalecimento e treinamento proprioceptivo, alongamento e imobilização funcional pode aliviar os problemas em muitos pacientes. Para casos de instabilidade crônica que são refratários, o tratamento cirúrgico pode ser considerado. Se a instabilidade crônica está associada à instabilidade subtalar refratária às medidas conservadoras, o tratamento cirúrgico deve considerer também a articulação subtalar.

A lesão e instabilidade ligamentar subtalar são provavelmente mais comuns do que o observado. Entretanto, a definição e diagnóstico dessa entidade são difíceis. Felizmente, parece que a cicatrização da maioria das lesões agudas ocorre com o mesmo programa de reabilitação das lesões ligamentares laterais do tornozelo.

Nas instabilidades subtalares crônicas uma tentativa inicial de reabilitação com treinamento proprioceptivo do tornozelo deve ser feita. Se esse programa falhar, reparação primária ou reconstrução podem ser benéficas. Os procedimentos de reconstrução devem contemplar a articulação subtalar.

Instabilidade subtalar ocorre geralmente em associação com a instabilidade tibiotársica; dessa forma, o diagnostico cuidadoso é crítico em qualquer pessoa com instabilidade crônica do tornozelo. Se ambos não são contemplados, o paciente persistirá tendo problemas.

As lesões do ligamento deltóide ocorrem, mais frequentemente, associadas a fraturas do tornozelo. Elas são raras como lesão isolada. Se nenhuma fratura é evidenciada nas radiografias, particular atenção deve ser dada à sindesmose para assegurar que não há associação com ruptura desta. Lesões isoladas verdadeiras do deltóide parecem evoluir bem com tratamento conservador, a exemplo de lesões ligamentares laterais do tornozelo. As rupturas do deltóide associadas a fraturas do tornozelo parecem cicatrizar bem; tratam-se as outras lesões, deixando que o deltóide cicatrize espontaneamente. É vital que se corrija qualquer lesão da sindesmose e que se obtenha alinhamento ósseo correto.

As lesões de sindesmose podem ser incapacitantes se não tratadas adequadamente. Exame físico cuidadoso e interpretação de radiografias são necessários para obter um diagnostico correto. Lesões parciais parecem evoluir bem com a reabilitação. Entretanto, lesões complexas, se o alargamento não for corrigido, podem conduzir à dor e altera-ções degenerativas. O alargamento da sindesmose com rupture do ligamento tibiofibular inferior é indicação para cirurgia com a colocação de um parafuso de sindesmose para redução de pinça maleolar. Carga com proteção é necessária por cerca de seis semanas após a cirurgia, quando então o parafuso deve ser removido. Um programa de reabilitação pode ser iniciado.

Lesões agudas do tornozelo são lesões comuns na prática esportiva e o tempo de incapacidade devido a elas é significativo. Felizmente, o tratamento conservador tem dado bons resultados na maioria dos casos e o tempo de inatividade tem sido minimizado.

A maior área potencial de problemas de incapacitação são as lesões da sindesmose não identificadas e não tratadas, com ou sem lesão do ligamento deltóide. Muito cuidado tem que ser tomado para avaliar cuidadosamente a sindesmose em todas as lesões de tornozelo.

Problemas potenciais posteriores são o desenvolvimento de instabilidade dos ligamentos laterais do tornozelo e/ou ligamentos subtalares. A maioria deles pode ser bem tratada com treinamento proprioceptivo e funcional com órtese ou imobilização com bandagens, ou com reparação cirúrgica tardia nos casos refratários.

Postado por: Dr. Rogerio Nascimento