PONTOS GATILHO

Os Pontos-gatilho (PGs) são nódulos dolorosos de tecido muscular degenerado dos quais geram respostas dolorosas, são pontos hipersensíveis, acometendo um ou mais músculos, acompanhados de espasmo muscular, dolorimento, limitação de movimento e fraqueza. Tem a presença de banda tensa  à palpação, resposta contrátil e dor referida.

  

A dor referida pode ser evocada por estímulos mecânicos. Podem manter-se assintomático até que a movimentação ou a pressão provoque dor muscular prolongada ou como sequela de traumatismo agudo ou de microtraumatismo crônico tais como gerados, por contração muscular prolongada ou movimentos inadequados.

Histologicamente, consistem da degeneração de fibras musculares, destruição de fibrilas musculares, aglomeração nuclear e infiltração gordurosa em áreas de degeneração muscular. Associa-se a redução mitocondrial, desorganização das fibras musculares e dos tecidos conjuntivos e distensão das áreas intercelulares, ou seja, constituem áreas de degeneração muscular, sem destruição celular ou inflamação das fibras degeneradas.

Os PGs podem ser ativos quando é um foco hiperirritável  com dor referida espontânea ou ao movimento.

Os PGs latentes não causam dor, mas podem se tornarem ativos por qualquer evento como trauma, estresse, gerando a dor referida.

Pontos satélites são pontos secundários, ou seja, são pontos menos dolorosos que estão em torno do ponto primário que se manifesta com mais intensidade.

Fisiopatologia dos PG:

Os mecanismos exatos da formação do PG são desconhecidos. Há várias evidências de que a musculatura esquelética e cardíaca é inervada por estruturas sensitivas. Estudos eletroneuromicrográficos demonstram que a estimulação de aferentes nociceptivos musculares gera dor.

Terminações nervosas livres localizadas nas vias aferentes de fino calibre mielinizados ou fibras III e amielínicas ou fibras IV parecem estar presentes nestas estruturas. Estes receptores parecem ser do tipo mecano-termo, mecânicos e poliomodais inespecíficos e possivelmente químicos. As fibras tipo III veiculam também informações dos receptores mecânicos discriminativos.

As terminações nervosas situam-se ao redor das artérias e arteríolas e do tecido conectivo que as rodeia. Estímulos nociceptivos podem gerar ativação destas unidades nociceptivas, muitas das quais fisiologicamente inativas ou pouco ativas no indivíduo sem dor muscular. A sensibilização destes nociceptores por substâncias algiogênicas, como a substância P, bradicinina, serotonina, leucotrienos e íons potássio, entre outros, aumenta sua atividade de base e os tornam sensíveis a outros estímulos, incluindo os mecânicos de baixa intensidade, a isquemia e a noradrenalina, especialmente se estiverem por lesões pré-existentes.

Aos eferentes primários musculares contém vários neurotransmissores ressaltando-se os péptides como a substância P e ao peptídeo relacionado geneticamente à colecistoquinina. Ambos parecem ser liberados em conjunto na medula espinal: a colecistoquinina parece retardar a degradação da substância P prolongando seu efeito. Estes outros neuropéptides podem ser liberados retrogradamente pelas terminações nervosas no ambiente gerando migração e plaquetas (serotonina), sinoviocitos (prostaglandinas) e fibroblastos, que entre outros liberam serotonina, histamina, neurotrofinas e prostaglandinas e acarretam vasodilatação.

No mecanismo da dor da cãibra parecem participar a ativação de nociceptores mecânicos enquanto que a dor dos espasmos, participam mecanismos da isquemia consequente à compressão vascular pelos músculos tensos. A atividade muscular excita os nociceptores sensibilizados e causa dor.

Os aferentes nocioceptores musculares apresentam conexões via interneurônios da substância cinzenta da medula espinal com os motoneurônios alfa flexores e gama flexores e extensores e esta atividade reflexa pode causar espasmos reflexos no músculo afetado. O ciclo vicioso que se instala mantém influenciar a atividade do sistema gama e alfa, o que justifica a manutenção e a ocorrência de dor em doentes com alterações psíquicas e, provavelmente com fibromialgia.

Sintomas dos PGs:

·      Dor ; 

·      Limitação do arco de movimento - rigidez - manhã;

·      Fraqueza - limitação da força pelo limiar de dor do PG;

·      Distúrbios autonômos: lacrimejamento excessivo, secreção nasal, atividade pilomotora, alterações nos padrões de sudorese;

·      Disfunção proprioceptiva;

·      Distúrbios na percepção de peso, desorientação espacial;

·      Depressão;

·      Distúrbios do sono, sono não restaurador - fadiga matinal.

Tratamento Fisioterápico:

O objetivo básico do tratamento é recuperar o movimento funcional do músculo e dos tecidos que o sustentam. A sensibilidade dos pontos gatilhos deve ser eliminada ou reduzida, que pode ser feito através de técnicas manuais.

O tratamento pode ser dividido em três:

1. Inativação do ponto gatilho
2. Reabilitação muscular
3. Remoção preventiva de fatores perpetuantes.

Para inativação do ponto gatilho podemos utilizar a terapia manual através da pressão nos pontos, fricção profunda, liberação miofascial e alongamento muscular. Pode-se também utilizar o spray, que tem se mostrado efetivo, associado ao alongamento.

Deve-se traçar um programa de reabilitação muscular com exercícios para fortalecimento; Trabalhar ganho de ADM; Conscientização corporal; Orientações das posturas em casa, no trabalho, no automóvel; RPG para reorganização postural.

Outros recursos utilizados são compressas de calor para relaxamento, laser como antiinflamatório  reorganizando as fibras tensas, TENS como analgésico, hidroterapia e acupuntura.

O Trabalho com uma equipe multidisciplinar tem grandes resultados. A equipe atua no estabelecimento do diagnóstico da dor, de suas etiologias, da gravidade do comprometimento músculo-esquelético e psicossocial. O planejamento dos programas de reabilitação do paciente será feito nos aspectos ergonômicos, psicossociais e emocionais.

Referências Bibliográficas:

- Dor e Disfunção Miofascial - Travell e Simons - Artmed;

- Pontos-Gatilho Miofascias - Kostopoulos e Rizopoulos - Guanabara Koogan;

- Pontos-Gatilho , uma abordagem concisa - Simeon Niel-Asher - Manole

- Dores músculo esqueléticas/ Sindrome dolorosa miofascial- Lin Tchia Yeng;

Postado Por: Dr. Rogerio Nascimento